Анемия беременных. О чем скорее всего не знает ваш врач

Это вторая редакция поста, внесены дополнения после лекций по анемии беременных на портале Открытые медицинские коммуникации. О том, что изменилось по сравнению с первой версией, читайте здесь.

 

Работа над этим постом далась мне с большим трудом, но и доставила большое удовлетворение: я поняла что-то, чего раньше не понимала. Надеюсь, мне удастся вам это объяснить.

Что такое анемия

Формально, анемия — снижение концентрации гемоглобина в крови (и у нас, и по мнению ВОЗ в беременность анемией считается уровень гемоглобина в крови меньше 110 г/л). И вы, и врач в ЖК запросто определите, есть ли у вас анемия по самому обычному клиническому анализу крови. Это врачи и делают, когда в видят в анализе гемоглобин ниже заветных 110 г/л, и тут же назначают препараты железа, как будто анемия и дефицит железа в организме — одно и то же. Но тут далеко не все однозначно, так что попробуем разобраться.
Концентрация гемоглобина в крови зависит от многих факторов, чтобы лучше это понять, нужно помнить о следующем:
  • Железо является частью гемоглобина — белка, который переносит кислород
  • Гемоглобин — это часть эритроцита (красной клетки крови)
  • Кровь состоит из плазмы (грубо — жидкая часть) и клеток крови, в том числе эритроцитов

Таким образом, мало гемоглобина в крови может означать, что:

В эритроците мало гемоглобина
Тогда это наверняка та самая железодефицитная анемия. Насыщение эритроцита гемоглобином можно определить, рассчитав цветовой показатель крови (ЦП).
ЦП = 3 * Hb (г/л) / три первые цифры числа эритроцитов
В норме он = 0,86 — 1,05
Например, в моем анализе:
Hb = 122 г/л
Эритроциты RBC = 3,85 * 10^12 / л
Тогда ЦП = 3 * 122 / 385 = 0,95 (норма, ура!)
Кстати, если цветовой показатель выше нормы, то скорее всего проблема с В12 и фолиевой кислотой.
В крови мало эритроцитов
Такое состояние может быть вызвано кровопотерей (в том числе скрытым кровотечением), ускоренным разрушением эритроцитов или нарушением образования эритроцитов (которое, в свою очередь, может быть вызвано как дефицитом железа, так и дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты или вообще болезнью костного мозга)
В крови много плазмы, а количество и качество эритроцитов обычное и нормальное
Тогда это и не анемия вовсе, а гидремия, и в беременность это нормальное состояние, потому что объем плазмы крови растет больше и быстрее, чем количество эритроцитов.
Теоретически это понятно, но как на практике отличать этот случай от предыдущего — загадка: анализу ведь все равно, это эритроцитов мало, или плазмы много. Наверное в том числе поэтому в медицине анализы — это все-таки вспомогательный метод исследования, которым врач проверяет поставленный по клиническим проявлениям диагноз (а не наоборот).

Почему так часто случается анемия в беременность

У беременных женщин объем плазмы крови начинает увеличиваться уже с 6 недели беременности, до 34 недели резко растет и в результате увеличивается на 30-50% относительно обычного уровня. А объем эритроцитов начинает расти с 8 недели и вырастает на 15-20%, если вы не принимаете препараты железа, и на 20-30%, если принимаете. В любом случае объем плазмы растет относительно больше, так что концентрация гемоглобина в крови естественным образом снижается, причем минимальное количество гемоглобина придется на 28-36 неделю беременности (ближе к родам объем плазмы снизится, количество эритроцитов продолжит расти и в результате концентрация гемоглобина подрастет).
Более того, высокий уровень гемоглобина в начале беременности и не снижение его в процессе — не самый добрый знак. Любимый всеми доктор Мишель Оден приводит данные исследования, которое показало, что наибольший средний вес новорожденного наблюдается у женщин с уровнем гемоглобина 85-95 г/л, а если за время беременности уровень гемоглобина не опускался ниже 105 г/л, то возрастала вероятность преждевременных родов, недостаточного веса при рождении и преэклампсии. Другое исследование, проведенное в перинатальном центре Японии, показало, что женщины с минимальным снижением уровня гемоглобина в течение беременности имели максимальный риск рождения ребенка с малым весом. Исследователи считают, что раз уровень гемоглобина не снизился, значит организму не удалось увеличить объем плазмы крови, что сказалось на фетоплацентарном кровообращении. К слову, в этом исследовании анемия (т.е. уровень гемоглобина ниже 110 г/л) была обнаружена у более чем половины женщин.
А вот норма гемоглобина для разных триместров беременности с любимого мной портала UpToDate
Небеременные взрослые Первый триместр Второй триместр Третий триместр
Гемоглобин (HGB) г/л 120-158 116-139 97-148 95-150

Опасна ли анемия в беременность

Так как гемоглобин — это тот белок, благодаря которому кислород путешествует вместе с кровью по организму, то относительно низкий уровень гемоглобина теоретически сказывается на снабжении тканей и органов кислородом. И обычно она проявляется кислородным голоданием организма (гипоксией):  слабостью, быстрой утомляемостью, общеим недомоганием, одышкой при незначительной нагрузке, нарушениями сна, аппетита и т.п.
В беременность анемию принято связывать с преждевременными родами, кесаревым сечением, переливанием крови, низкой оценкой новорожденного по Апгар, материнской смертностью, низким весом при рождении.
Но даже на этот счет мнения исследователей расходятся. Так, например, обзор 61 исследования на тему эффективности приема препаратов железа в беременность показал, что прием препаратов железа действительно снижает количество анемий и случаев дефицита железа, но особо не влияет на остальные исходы беременности (материнская и детская смертность, преждевременные роды, вес при рождении и врожденные аномалии). Получается, что препаратами железа мы лечим анемию ради того, чтобы вылечить анемию.

Нужно ли лечить анемию

Выше мы уже обсудили, что причин, вызывающих анемию, много: недостаток железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, кровотечение, заболевания костного мозга или просто сам факт беременности. Тем не менее, в беременность принято не разбираясь лечить железодефицитную анемию. И в этом есть некоторый смысл, т.к. потребность в железе в беременность увеличивается по сравнению с обычной жизнью, и мы можем исчерпать запасы железа в организме.
За одноплодную беременность женщине требуется дополнительно примерно 1000 мг (= 1 г) железа: 300 мг для малыша и плаценты, 500 мг для себя (все-таки количество эритроцитов должно увеличиться) и еще 200 мг выведутся из организма.
Всего железа в нашем организме в норме 3000 — 4000 мг, из них 2000 мг содержатся в гемоглобине в крови, еще 400 мг в некоторых белках, совсем чуть (3-7 мг) в плазме крови и остальное в качестве запаса в основном в виде ферритина.
И запас этот несложно оценить, сдав анализ на ферритин. Полученный результат нужно умножить на 10, и вот он — запас железа в мг. У меня ферритин на сроке 20 недель был 10,74 (формально в норме), т.е. мой запас железа всего 107 мг, и теперь (спустя месяц, ага — раньше-то я считала, что все ок) это становится для меня поводом для беспокойства.
В основном для образования эритроцитов используется железо, которое освобождается при распаде эритроцитов же, и запасы не нужны. Теряется железа не очень много. Женщины, правда и без беременности и лактации теряют его больше благодаря некоторой кровопотере в менструацию. Но нам в беременность нужно эритроцитов больше обычного, поэтому организм использует запасы. И до тех пор пока запасы есть, уровень гемоглобина может оставаться нормальным (для беременности за счет увеличения плазмы крови нормально — это 95 г/л) — это называется прелатентный дефицит железа в организме. В этом случае организм вообще никак не страдает, т.к. все процессы происходят нормально. Единственное, что мы можем сказать (и то только по анализу на ферритин), что скоро запасы железа исчерпаются и начнутся всяческие изменения в метаболизме.
Если запасы железа в виде ферритина исчерпаны, то наступает следующая стадия развития дефицита железа — латентная. Она может проявиться извращением вкуса (тянет на острое, соленое, пряное), мышечной слабости и т.п. В анализах на этой стадии видно не только снижение ферритина, но и снижение сывороточного железа (есть такой отдельный анализ).
И только после этой стадии (если ничего не предпринять) наступит истинная железодефицитная анемия, т.е. организм начнет страдать от дефицита железа. Сложно сказать, частое ли это состояние среди женщин в России, т.к. немногим делают необходимые для этого диагноза анализы, но вот в США более 20% половозрелых женщин находятся в латентной стадии дефицита железа. И вот это состояние не стоит допускать.

Еще раз главное про анемию и дефицит железа

  • Анемия и дефицит железа в организме — это разные вещи
  • Беременность должна сопровождаться анемией, т.е. снижением уровня гемоглобина в крови (при этом неплохо бы знать свою личную динамику этого показателя)
  • Если у вас гемоглобин ниже 110 г/л (или, о ужас, ниже 100 г/л), это не значит, что вам нужно принимать препараты железа. Возможно, они даже не особо поднимут этот показатель, т.к. вам больше и не нужно, и все просто уйдет в запас
  • Дефицит железа в беременность действительно может возникнуть, и часто возникает, но его нужно определять анализом на ферритин
  • Если у вас ферритин ниже 15 г/л, то стоит предпринять некоторые меры по восполнению запаса железа в организме

Как лечить дефицит железа

Для начала стоит убедиться в том, что железо никуда не девается (кроме как в удовлетворение потребностей беременности), т.е. исключить всевозможные скрытые кровотечения, болезни костного мозга и прочие экстравагантные случаи. Уверена, это не наш случай, и мы никак не можем уменьшить нашу потребность в железе за счет сокращения его потерь.
Теперь выход только один — увеличить его поступление в организм.
Это можно делать диетой или препаратами железа.

Диета

Про усвоение железа из продуктов питания очень хорошо написано у Анны Тажеровой в этом посте (там и вообще про анемию, и про анемию у младенцев — очень полезная статья)
Вкратце, правила таковы:
  • В пище железо может быть гемным (животные источники) и негемным (растительные источники)
  • Гемное железо (т.е. по сути гемоглобин и миоглобин животных и рыб) усваивается лучше независимо от того, сколько железа у нас в организме и с чем мы это железо едим
  • Негемное железо (в растительной пище) усваивается хуже, чем гемное. Плюс на его усвоение влияет то, насколько ваш организм насыщен железом (если у вас дефицит, негемное железо будет всасываться лучше) и насколько оно будет растворимо в кишечнике
  • Улучшить растворимость железа в кишечнике можно, употребляя одновременно витамин С
  • Ингибиторы в семенах, зернах, овощах и орехах активно мешают всасыванию железа, поэтому любые процессы, снижающие уровень ингибиторов, улучшают всасывание железа из растительной пищи: ферментация, проращивание, замачивание, тепловая обработка (для овощей)
  • Чай, кофе, какао, многие овощи, некоторые травы и специи содержат вещества, блокирующие всасывание железа
  • (У Анны об этом не написано, но во многих источниках есть информация о том, что) Кальций препятствует всасыванию железа
В качестве бонуса, беременные могут рассчитывать на рост усвояемости железа из пищи почти в 10 раз:
Срок, недели 12 24 36
Уровень кишечной абсорбции, % 7,2 36,3 66,1
Вот он, природный механизм удовлетворения потребностей в железе. В этом свете заявления врачей о том, что дефицит железа невозможно вылечить диетой, кажутся несколько преувеличенными.
Благодаря этой информации я немного изменила свой супер-смузи на кунжутном молочке: замачиваю кунжут на ночь (для снижения количества ингибиторов), добавляю сок апельсина (витамин С для лучшего усвоения железа) и надеюсь, что мой голодный до железа беременный организм сможет извлечь оттуда железа побольше ))

Препараты железа

В ЖК вам назначат пероральные препараты железа (т.е. для приема внутрь через рот). И, возможно, даже упомянут про осложнения и побочные эффекты, а они часто случаются, т.к. эти препараты раздражают слизистую ЖКТ: боли в животе, понос, запор, тошнота и рвота.
Стоит знать, что если в назначенном препарате железо содержится в виде сульфата железа, то это не наш выбор (усвояемость такой формы железа минимальна, а частота побочных эффектов, наоборот, максимальна). Ищите препарат с глюканатом, лактатом, протеин сукцинилатом железа.
В крайнем случае вы можете согласиться на больничку, где вам будут вводить препараты железа внутривенно. Побочные эффекты такого приема препаратов железа ниже. Но на мой взгляд, разумнее и безопаснее обойтись диетой.

 

О моем опыте борьбы с дефицитом железа читайте здесь.

 

Поделитесь, была ли у вас в беременность анемия? А дефицит железа? 
Узнали ли вы что-то новое для себя в этом посте? Спасибо!
comments powered by HyperComments