Три мудреца в одном тазу… Краткий обзор самого главного о тазовом предлежании

К своему первому семинару по baby positioning собрала в кучу все, что знаю о тазовых родах. Получился обзор о самом главном на эту непростую во всех смыслах тему.
(Конечно, у меня есть картинка ребенка в тазовом предлежании. Но ребенок в тазике смешнее)

 

Тазовым предлежанием называется любое положение ребенка, при котором его голова вверху. Если подходить к вопросу строго, это не очень корректно: если голова сверху, то предлежащей частью (той, которая находится перед входом в таз) может быть:
— попа, тогда это чистое ягодичное предлежание (50 — 70% от всех случаев тазового предлежания);
— попа и обе ножки, тогда это ягодично-ножное предлежание (5 — 10%);
— попа и одна ножка;
— просто ножки;
— колени.
Впрочем, можно считать, что это все разновидности тазового предлежания.

 

Основные виды тазового предлежания

 

Что же в тазовом предлежании пугает мам и врачей

В основном, это три проблемы:
  1. Самая большая часть ребенка — голова — проходит таз последней, и мы не можем знать заранее, пройдет она или нет. В случае головного предлежания, если голова не может опуститься в таз, делается КС. При тазовом предлежании мы сделать КС не можем, потому что ребенок уже не в животе, и способы помочь малышу родиться будут в этом случае достаточно травматичны.
  2. Может выпасть пуповина. Если внизу большая голова, она «затыкает» для пуповины выход из матки. А когда внизу всякие мелкие части, у пуповины больше шансов «проскользнуть».
  3. Малыш в родах может разогнуть голову или запрокинуть руки, и это будет мешать верхней части тела родиться (голова ребенка как яйцо: ее размеры в разных плоскостях разные, вот здесь можно посмотреть картинку)

 

Чтобы снизить вероятность проблем с головой и пуповиной (№1 и №2), до вагинальных родов допускают только малышей в чистом ягодичном и ягодично-ножном предлежании. В этих случаях первыми через таз проходят бедра и туловище одновременно, и их размер достаточно велик, чтобы не особо беспокоиться о голове. Ну и дырку для пуповины такие конструкции «затыкают» лучше. А вот с разгибанием головы и запрокидыванием ручек принято бороться всевозможными акушерскими пособиями (помогать руками или инструментами). Хотя некоторые акушерки и врачи (в том числе любимая Гейл Талли) предупреждают, что пособия и УЗИ в родах могут провоцировать то самое запрокидывание ручек: если кто-то трогает уже родившееся тело ребенка, то ребенок может рефлекторно раскинуть руки, а во время УЗИ — закрыть руками лицо или уши. Известное правило «hands off the breech!» (руки прочь от ребенка в тазовом предлежании!) в том числе об этом.

 

Откуда берется тазовое предлежание

Создатели техники Spinning babies утверждают, что форма матки, баланс  в теле мамы и гравитация способствуют оптимальному положению ребенка для родов: переднему виду головного предлежания. А всевозможные виды неоптимального положения, в том числе тазовое предлежание — часто следствие механических факторов, мешающих малышу разместиться в матке лучшим образом. Это может быть необычная форма матки, необычное прикрепление плаценты или дисбаланс в костях, мышцах и связках мамы. И выполнение рекомендаций Spinning babies может помочь достижению баланса и оптимального предлежания.

 

Исследованиями выявлены такие факторы риска для тазового предлежания:
  • Срок беременности. Ближе к родам все больше малышей занимают положение головой вниз. Частота тазового предлежания в 28 недель — 25%, в 32 недели — 7-16%, к родам — 3-4%.
  • Тазовое предлежание в предыдущую беременность. Если тазовое предлежание было в прошлую беременность, риск увеличивается до 9%, если в двух предыдущих беременностях — до 25% (а если в трех подряд, до 40%).
  • Аномалии матки (например, двурогая матка).
  • Аномалии прикрепления плаценты (например, предлежание плаценты).
  • Ослабленные мышцы брюшного пресса и более круглая форма матки после большого количества беременностей.
  • Многоводие.
  • Суженный костный таз.
  • Аномалии развития малыша.
  • Многоплодная беременность.
  • Короткая пуповина.
  • Первая беременность (в этом случае вероятность тазового предлежания 5,4%).
  • Женский пол ребенка.
  • Синдром задержки развития плода.
  • И некоторые другие…
Многие из этих факторов как раз чисто механические (многоводие, короткая пуповина, мышцы брюшного пресса, те же аномалии матки и особенности прикрепления плаценты), а механизм влияния некоторых из них объяснить сложно (женский пол, например). Но стоит помнить, что в любом случае речь идет о 3-4% от всех беременностей. Не нужно специально беспокоиться, если это ваша первая беременность и вы ждете девочку 🙂

 

Что делать с тазовым предлежанием до родов

По большому счету, вариантов два.
Можно просто ждать, когда малыш перевернется. По-научному это называется выжидательная тактика. Как видно из статистики по тазовому предлежанию в зависимости от срока, большинство детей к родам перевернутся сами.
А можно помогать ему перевернуться. И тут огромное количество способов на любой вкус.

 

Наружный акушерский поворот

Это процедура, в процессе которой врач руками через брюшную стенку толкает ребенка по кругу, помогая ему перевернуться. Судя по исследованиям, он на 50% уменьшает риск тазового предлежания к началу родов и кесарева сечения (эта замысловатая формулировка примерно значит, что наружный акушерский поворот успешен в половине случаев). Осложнения у этой процедуры случаются достаточно редко: около 1% тяжелых осложнений типа отслойки плаценты и смерти и 6% осложнений всего, причем количество осложнений не зависит от того, была ли попытка переворота успешной.
Противопоказания изучены недостаточно хорошо, основаны скорее на экспертном мнении, чем на исследованиях, и обычно такие:
  • Есть другие показания для проведения КС (кроме самого тазового предлежания);
  • Преждевременное излитие околоплодных вод;
  • Серьезные аномалии матки или ребенка;
  • Разогнутая шея у ребенка;
  • Отслойка плаценты;
  • Неудовлетвортельная КТГ;
  • Многоплодная беременность (но можно делать переворот во время родов для второго ребенка после того, как родится первый).

 

Иногда в список противопоказаний включают рубец на матке, т.к. нет достаточных доказательств безопасности наружного акушерского поворота в этом случае (доказательств небезопасности еще меньше, но ведь это не гарантирует безопасность).

 

Сама процедура обычно проводится с 36 недели и до бесконечности. Можно отложить переворот до начала родов, дав малышу максимально возможное время для самостоятельного переворота — есть исследования, в которых переворот уже в родах успешно проводился. Но можно и не успеть сделать переворот в родах, если разорвутся околоплодные оболочки или малыш быстро опустится в таз. А еще существует исследование, в котором сравнивали попытки переворота на сроке 34-36 недель и на сроке после 37 недель. Оказалось, более раннее проведение переворота приводит к меньшему количеству тазовых предлежаний к началу родов, не увеличивает количество КС, не увеличивает количество осложнений и преждевременых родов.

 

Выполнение специальных упражнений

Еще один распространенный вариант помощи малышу. Доказательная медицина к нему относится скептически: те немногие исследования, которые проводились на этот счет, показывают, что упражнения не уменьшают количество тазовых предлежаний к началу родов. Гейл Талли — автор комплекса Spinning babies — скептически относится к этим исследованиям, ведь в них женщины лишь иногда после 37 недели делали упражнение с упором на колени и грудь, а это сильно отличается от рекомендаций Spinning babies. Зато благодаря этим исследованиям мы знаем, что эпизодическое выполнение одного упражнения на большом сроке скорее всего не приведет вас к желаемому результату.

 

Spinning babies рекомендуют выполнять упражнения в течение всей беременности. На небольшом сроке — ежедневный и еженедельный комплексы (вторая ссылка — на оригинальное описание на английском). А если в районе 30 недель окажется, что ваш малыш в тазовом предлежании, сходить к остеопату и дополнить ежедневный комплекс специальной перевернутой позой.

 

Вам понадобится:
  • широкая длинная поверхность (гладильная доска, например)
  • диван
  • подушки
  • желательно помощник
  1. Кладем доску одним краем на пол на подушку, другим – на диван.
  2. Укладываемся на доску на спину вниз головой, под шею кладем подушку, ноги кладем на диван.
  3. Лежим так по 20 минут 3 раза в день.
Вместо этого упражнения (если совсем не нашлось ничего похожего на доску) можно делать другое: с упором на грудь (положите под грудь подушку) и колени. Это то самое упражнение, которое обычно фигурирует в исследованиях.

 

Мне нравятся техники Spinning babies, потому что мне понятно, как и почему они работают. А практика самой Гейл Талли и ее учеников показывает эффективность таких упражнений. Надеюсь, когда-нибудь доказательная медицина доберется до изучения этого способа управлять предлежанием, и мы сможем научно проверить, так ли он хорош.

 

Другие способы перевернуть ребенка

В сети можно встретить много рекомендаций: уговаривать малыша, светить ему фонариком внизу живота, ставить музыку, использовать гомеопатию или традиционную китайскую медицину (иглоукалывание и прижигание).
Доказательная медицина на этот счет особо ничего не говорит. Может быть, по той же причине, что и в случае с упражнениями, кто знает.

 

Что делать с тазовым предлежанием в родах

Роды в тазовом предлежании могут быть такими же естественными, как и роды в головном предлежании. Они даже могут быть более быстрыми и менее болезненными, ведь к тому времени когда рождается голова, родовой канал полностью готов.

 

Для безопасных родов при тазовом предлежании и доказательная медицина, и приверженцы подхода «hands off the breech!» рекомендуют вагинальные роды при соблюдении таких условий:
  1. Нет противопоказаний для вагинальных родов (предлежания плаценты, сужения костного таза и тп).
  2. Нет аномалий развития у ребенка.
  3. Вес ребенка от 2,5 до 4 кг.
  4. Срок больше 36 недель.
  5. Нет разгибания головки, шея либо согнута (подбородок у груди), либо в нейтральном положении.
  6. Ягодичное или полное тазовое предлежание.
  7. Нет предлежания пуповины.
  8. Спонтанные роды.
  9. Обученный персонал.
  10. Информированное согласие со стороны мамы.
В других случаях кесарево сечение будет более безопасным вариантом.
Мужской пол ребенка нигде не фигурирует как противопоказание для вагинальных родов. Правда, я нашла исследование, в котором у двоих мальчиков из 108 рожденных в тазовом предлежании была атрофия яичек, которую нельзя было объяснить иначе чем травмой во время родов. Похоже риск атрофии яичек в результате тазовых родов около 2%. Впрочем, обычно о таких немногочисленных исследованиях пишут, что вопрос требует дополнительного изучения.

 

Относительно способа ведения родов в тазовом предлежании мнения расходятся. Официальные источники рекомендуют такую тактику:
  • Проведение УЗИ в самом начале, чтобы убедиться, что выполняются все условия для безопасных вагинальных родов.
  • Не делать амниотомию (не прокалывать пузырь) — это повышает риск выпадения пуповины. После самопроизвольного разрыва оболочек проверить, нет ли выпадения пуповины.
  • Не стимулировать — из-за стимуляции можно не понять, что голова не влезает в таз (без стимуляции родовая деятельность в этом случае остановится, и быстрее станет ясно, что что-то идет не так).
  • Почти постоянный монитор КТГ в первом периоде и постоянный — во втором периоде, т.к. есть риск пережатия пуповины.
  • После полного раскрытия шейки матки можно до 90 минут ждать потуг, пока ребенок не опустится на тазовое дно (это называется пассивный второй период).
  • После начала потуг ребенок должен родиться за 60 минут.
  • До того как родилось туловище до пупка, не оказывать пособий.
  • Дальше при необходимости помогать ручкам и голове рождаться с помощью разнообразных пособий, в том числе наложения щипцов.
  • С эпизиотомией в таких родах вопрос сложный: обычно современные источники не рекомендуют рутинное проведение эпизиотомии, но некоторые эксперты — наоборот. Хороших рандомизированных исследований на этот счет нет.

 

Акушерки и врачи, выступающие за «hands off the breech!», говорят, что основа безопасных родов в случаях тазового предлежания, это:
  • Не прикасаться к маме и ребенку. Не проводить внутренних осмотров, не защищать промежность, не придерживать тело ребенка и не укутывать его в одеяло, пока он не родится полностью. Это позволяет ребенку свободно спонтанно двигаться и помогать себе рождаться.
  • Не ограничивать спонтанные движения мамы. Поощрять маму принимать коленно-локтевую позу. В этой позе гравитация помогает ребенку проходить таз.
  • Не пережимать пуповину хотя бы до тех пор, пока не родится плацента, даже если пуповина белая. Это поддержит малыша в первые минуты его жизни.
Больше о родах в тазовом предлежании читайте, например, на сайте spinning babies. В этой их статье много ссылок на другие, более специализированные ресурсы по тазовым родам.

 

Мне ближе подход «hands off the breech!». В некоторых роддомах Москвы такой протокол уже успешно используют.

 

А вы что думаете? Может быть, у вас был опыт таких родов. Или вы что-то делали, чтобы помочь малышу перевернуться. Или просто остались вопросы после прочтения поста. Оставляйте комментарии, это все очень для меня важно.
comments powered by HyperComments