Кровная вражда. Что стоит знать о конфликтах по резус-фактору, группе крови и другим факторам крови

Более менее всем известно, что отрицательный резус-фактор будущей мамы — повод для беспокойства. Некоторые знают о том, что бывает конфликт не только по резус-фактору, но и по группе крови. На самом деле возможных конфликтов больше, и мне захотелось хорошенько в этом разобраться. Хорошенько не получилось, но кое-что все-таки удалось. Предлагаю вам ознакомиться 🙂

 

О чем вообще речь

Какая бывает кровь

У нас в крови есть эритроциты — красные клетки крови, которые переносят по организму кислород и углекислый газ. На поверхности их мембраны могут находиться разные соединения — антигены. Этих антигенов достаточно много: А и В, определяющие группу крови, резус-факторы D, C, c, E, e, G, антигены других систем крови (а таких систем как минимум 29!). У каждого человека любой из этих антигенов может быть, а может не быть. Эти признаки наследуются, то есть набор антигенов человека зависит от набора антигенов его родителей и немного от случая.

 

Откуда берутся проблемы

В контексте беременности нам важно следующее. Если в кровь человека попадает чужая кровь, он начинает производить антитела к тем антигенам, которых у него самого нет. Если этот человек — беременная женщина, эти антитела могут проникнуть через плаценту в кровоток ребенка и разрушить его эритроциты, это называется гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Разрушение эритроцитов приводит к анемии разной степени тяжести и повышенному содержанию билирубина в крови ребенка внутриутробно или после родов. Причем повышенное содержание билирубина внутриутробно никак малышу не вредит, т.к. билирубин через плаценту выводится в мамину кровь и с ним справляются уже мамины печень и почки. А вот после родов незрелым печени и почкам ребенка может потребоваться помощь в выведении избыточного количества билирубина.

 

Чтобы все эти ужасы произошли, должно выполнится несколько условий:

 

В крови мамы должны появиться антитела.
Для этого к ней в кровь должны попасть отсутствующие у нее антигены. Это может случиться в результате неправильного переливания крови, попадания крови ребенка в кровоток мамы или даже укола иглой с чужой кровью. Чем больше «чужой» крови попадет к маме, тем больше вероятность того, что начнут вырабатываться антитела, но даже 0,5 мл может быть достаточно. Во время беременности кровь мамы и ребенка обычно в таких объемах не смешивается, хотя примерно 0,1 мл крови ребенка попадает к маме почти в любой беременности. Все же чем больше срок беременности, тем больше риск того, что такое кровосмешение произойдет, а в родах этот риск максимальный. В первую беременность конфликты возникают редко: до первых родов к маме не попадают антигены ребенка, и ребенок не получат никаких антител. А во вторую беременность у такой женщины уже могут быть антитела после первых родов, которые могут навредить малышу.

 

Антитела должны преодолеть плаценту и попасть в кровь ребенка.
Не все антитела способны проникнуть через плаценту к ребенку. В этом смысле опасность представляют только антитела класса G (IgG). Антитела классов A (IgA) и M (IgM) не проникают через плаценту.

 

У ребенка в крови должны быть соответствующие антигены.
Совсем не обязательно у отрицательной по какому-то антигену мамы и положительного папы получится положительный ребенок.
Чтобы это понять, нужно вспомнить школьный курс биологии и эксперименты Менделя с горохом. Ребенок наследует один ген от мамы и один от папы. У мамы и папы тоже по два гена, и какой из этих двух они передадут ребенку — дело случая. У мамы в случае с отрицательным антигеном оба гена — «отрицательные», (- — ), и ребенку от мамы достанется обязательно (- …). А у положительного папы могут быть гены (+ +) или (+ -). Если у папы гомозиготный ген (+ +), то ребенку наверняка достанется (… +), он получится (- +) и станет положительным. А если у папы этот ген гетерозиготный (+ -), то ребенок может унаследовать отрицательный признак от папы и получиться отрицательным (- -).
Например, у резус-отрицательной мамы и резус-положительного папы может быть резус-отрицательный ребенок. И тогда даже если у мамы есть антитела, они малышу никак не повредят.
А некоторые антигены так и вовсе появляются только после рождения, поэтому такие антитела в беременность не могут навредить никому.

 

В результате, далеко не все антитела в крови беременной женщины и не во всех случаях могут вызвать гемолитическую болезнь. Кроме того, тяжесть этой болезни в зависимости от типа антител может быть разной: от очень легкой, не требующей никакого вмешательства, до весьма тяжелой, требующей срочного родоразрешения и переливания крови.

 

Хорошо, а что делать?

В общем случае алгоритм такой:
  1. Смотрим, есть ли у мамы антитела. В некоторых странах это рутинный анализ для всех женщин при постановке на учет по беременности. Если антител нет, больше ничего не делаем (за исключением резус-отрицательных мам, но об этом позже). В России такого анализа для всех не делают. Но если вы по каким-то причинам беспокоитесь, можете сделать его самостоятельно.
  2. Если антитела есть, смотрим, могут ли они в принципе вызывать гемолитическую болезнь. Врач может посмотреть это в справочнике. Если нет, больше ничего не делаем.
  3. Если антитела могут вызывать гемолитическую болезнь, пытаемся определить, есть ли у ребенка соответствующий антиген. Делаем анализ папе. Если у папы этого антигена нет, у ребенка его точно нет, и можно не беспокоиться. Если у папы антиген есть, и он гомозиготный, то у ребенка наверняка есть антиген, и его необходимо наблюдать на признаки анемии. Если у папы антиген есть, и он гетерозиготный, ребенок может иметь или не иметь этот антиген. Для некоторых антигенов это можно определить точно с помощью неинвазивного теста по находящимся в крови мамы ДНК ребенка (фактор Kell, резус-факторы D, C, c, E). Для остальных антигенов поможет только исследование околоплодных вод, но это процедура сама по себе небезопасная, так что делается только в крайнем случае.
  4. Если у малыша есть риск развития гемолитичской болезни, наблюдаем за титром антител в крови мамы и признаками анемии у ребенка с помощью УЗИ и допплера артерий головного мозга. Величина титр антител коррелирует с концентрацией антител в крови мамы и может говорить о вероятности развития у малыша гемолитической болезни. Но зависимость титра антител и риска развития и тяжести болезни нелинейна, так что лучше не ограничиваться анализом на антитела и исследовать кровообращение ребенка на УЗИ. Если состояние малыша будет вызывать опасения, в зависимости от срока беременности и других факторов врачи будут решать, что лучше сделать.
Но это в общем. А теперь более подробно о самых частых случаях конфликта.

 

Резус-конфликт

Резус-фактор — это группа белков-антигенов на поверхности эритроцита. Таких белков несколько: D, C, c, E, e, G, но распространенные термины «резус-фактор», «отрицательный резус-фактор» и «положительный резус-фактор» относятся только к антигену D. Именно для случаев конфликта по этому антигену разработаны специальные способы профилактики, так что весь дальнейший текст в этом разделе будет только про антиген D. Другие резус-антигены тоже могут вызывать конфликт и гемолитическую болезнь, но случается это в 10 раз реже, и для них ничего специального не придумано.

 

Среди представителей европеоидной расы примерно 15% резус-отрицательных людей. Из резус-положительных около 40% гомозиготных и 60% гетерозиготных. В общем случае это значит, если у мамы резус-фактор отрицательный, а у папы — положительный, то у ребенка чуть больше шансов получить положительный резус-фактор, но вероятность отрицательного резус-фактора тоже достаточно велика. Хотя в каждом конкретном случае лучше разбираться отдельно.

 

Гемолитическая болезнь, вызванная конфликтом по резус-фактору, может протекать достаточно тяжело. Наверное поэтому существует специальный иммуноглобулин, который в большинстве случаев может предотвратить выработку антител у мамы и, следовательно, развитие болезни у малыша. Иммуноглобулин — препарат, сделанный из плазмы крови людей, в которой высокое содержание тех самых антител. Почему это работает, пока не очень ясно, но работает. И осложнения хоть и теоретически возможны, но на практике крайне редки, в США 11 тяжелых случаев на 3 миллиона инъекций.
Профилактическое введение иммуноглобулина маме на сроке 28 недель почти наверняка предотвращает выработку антител в эту беременность.
Если родился резус-положительный малыш, введение маме иммуноглобулина в течение 72 часов после родов почти наверняка предотвращает выработку антител в следующую беременность.
Также рекомендовано введение иммуноглобулина после случаев, в которых возможен контакт с резус-положительной кровью: аборт, выкидыш, инвазивные процедуры для диагностики или лечения, наружный акушерский поворот, внематочная беременность, кровотечение.
Важно: если в крови мамы уже есть антитела к антигену D, введение иммуноглобулина в беременность бессмысленно: он не поможет предотвратить гемолитическую болезнь и не уменьшит тяжесть заболевания.

 

Что делать резус-отрицательной маме?

  1. Сдать анализ на антитела в начале беременности. Если антител нет и беременность протекает без осложнений, в США в следующий раз анализ на антитела можно сдать ближе к сроку 28 недель. У нас принято делать такой анализ чаще: в зависимости от срока от 1 раз в месяц до 1 раза в неделю.
  2. Узнать, какой резус фактор может быть у малыша. Если у папы резус-фактор отрицательный, у ребенка резус-фактор тоже наверняка отрицательный. Если у папы положительный резус-фактор гомозиготный, ребенок точно будет резус-положительный. Если гетерозиготный, можно уточнить резус-фактор ребенка по анализу крови мамы: у мамы в крови начиная с 11 недели беременности появляются ДНК ребенка и по ним можно кое-что определить, в том числе резус-фактор.
  3. Если у ребенка отрицательный резус-фактор, ему ничего не страшно, можно больше не сдавать анализ на антитела и не делать укол иммуноглобулина.
  4. Если малыш резус-положительный и в крови мамы нет антител, на сроке 28 недель сделать укол иммуноглобулина.
  5. Если в крови есть антитела, наблюдать за динамикой титра антител и смотреть на УЗИ кровообращение малыша, чтобы вовремя увидеть развивающуюся анемию.
  6. Если в беременность в крови не было антител и родился резус-положительный малыш, после родов в течение 72 часов (чем раньше, тем лучше) сделать укол иммуноглобулина на будущее.

 

Конфликт по группе крови

С группой крови все с одной стороны немного сложнее, с другой — гораздо проще. Проще, потому что гемолитическая болезнь в случае конфликта по группе крови не такая тяжелая. Обычно она развивается только после рождения, проявляется только патологической желтушкой и не требует ничего большего, чем УФ-лампы. Сложнее, потому что возможностей для конфликта больше, чем в случае с резус-фактором.

 

Группа крови определяется сочетанием на поверхности эритроцита двух антигенов: А и В. Если ни одного из этих антигенов нет — I группа крови, если есть только А — II группа, только В — III группа, оба антигена — IV группа.
Антиген А
Антиген В
Группа крови
по международной классификации
Группа крови
по российской клиссификации
О
I группа
+
А
II группа
+
В
III группа
+
+
АВ
IV группа
Получается, если у мамы I группа крови, то попадание к ней крови любой другой группы вызовет выработку антител. А маме с IV группой крови в этом смысле повезло: у нее есть оба антигена и антитела она вырабатывать не будет.
Некоторые врачи назначают всем беременным женщинам с I группой крови регулярные анализы на антитела, другие этого не делают. Никаких специальных иммуноглобулинов или других способов профилактики в случае конфликта по группе крови не существует, да и зачем — ведь болезнь не тяжелая.
Если будете делать анализ на антитела, стоит знать, что антитела класса M (IgM) к отсутствующим антигенам А и В вырабатываются практически у всех естественным образом в ответ на похожие антигены бактерий, живущих в кишечнике. Такие антитела из вашей крови не попадут в кровь ребенка, т.к. они не проникают через плаценту.

 

Что делать?

  • Не беспокоиться, если у вас первая беременность.
  • Не беспокоиться, если у вас IV группа крови.
  • Не беспокоиться, если ваши уже родившиеся дети имеют I группу крови или вашу группу крови.
  • Если у вас I, II или III группа крови, а у ваших уже родившихся детей другая и не I группа, можно в следующих беременностях следить за антителами.
  • После родов можно взять на анализ пуповинную кровь и определить группу крови малыша и уровень билирубина у него в крови.

 

И кстати, в любом случае после родов можно и нужно кормить ребенка грудью. Даже если у вас разная группа крови или резус-фактор, даже если у вас в крови и молоке есть антитела, даже если у малыша развилась гемолитическая болезнь, лучшее, что вы можете сделать — кормить вашего ребенка грудным молоком. Антитела, содержащиеся в вашем молоке, попадают малышу в ЖКТ, а вот в кровь оттуда — в ничтожно малых количествах. Кормить грудью настолько полезно, что эти микродозы антител, попадающие в кровь ребенка, никак не могут перевесить пользу от ГВ.
Уф, кажется, простаяи супер-логичная тема, но мне пришлось попотеть. А вы как, осилили?

comments powered by HyperComments